改變醫(yī)院經(jīng)濟動力，破解醫(yī)保違規(guī)難題

　　中國新聞周刊作者：趙衡

　　發(fā)于2024.12.2總第1166期《中國新聞周刊》雜志

　　近日，國家醫(yī)保局通報了七家醫(yī)院飛行檢查的典型違規(guī)問題，涉及過度診療、超標準收費、重復收費，有醫(yī)院為2500多名60歲以上的患者開展幾乎沒有臨床意義的性激素檢測，有的醫(yī)院對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測，相當于1天內(nèi)多次測身高。此次通報的七家醫(yī)院涉違法違規(guī)金額近9000萬元。

　　在醫(yī)保覆蓋范圍超過全民的95%，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店不斷擴張的前提下，尤其是異地就醫(yī)人數(shù)屢創(chuàng)新高的發(fā)展趨勢下，醫(yī)療費用結(jié)算的實時性和額度不斷提高，這對醫(yī)療監(jiān)管提出了一定挑戰(zhàn)。雖然醫(yī)保監(jiān)管不斷升級，但醫(yī)療欺詐等騙保行為仍層出不窮。從此次通報的情況來看，消耗的醫(yī)保資金主要是檢查和治療。這一現(xiàn)象背后很重要的原因是醫(yī)療機構(gòu)大幅擴張推升了誘導需求。

　　盡管全國醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)的增長率已逐步下降，但床位數(shù)已從2011年的371萬張上升到2023年的800萬張，其中，800床以上的公立大醫(yī)院床位數(shù)增速尤為明顯。隨著床位數(shù)的增長，在供方誘導需求的效應下，大醫(yī)院進一步吸收病人以滿足自身擴張。在滿足服務需求、持續(xù)擴張、誘導需求的循環(huán)中，大醫(yī)院保證了自身獲得持續(xù)發(fā)展的動能。

　　隨著集采和國家醫(yī)保談判的推進，藥品開支控制得到加強，醫(yī)院日益依靠衛(wèi)生材料和服務來彌補藥品收入缺口，其中以耗材和檢查為主要的擴大收入的手段。由此帶來了兩個趨勢：第一是小病大治，比如門診不覆蓋的項目改為住院檢查然后治療，會大幅度推升醫(yī)療費用；第二，醫(yī)院為了增加檢查收入，在提升自身實力而加劇裝備競賽，推高負債的同時，必須保證設備的使用率，由此導致了過度診療和超標準收費等違規(guī)問題。

　　面對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題，醫(yī)保監(jiān)管必然會進一步強化，未來對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師等的獎懲體系將逐步建立。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，國務院醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家有關規(guī)定實施懲戒。

　　雖然今年10月發(fā)布的《關于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》對相關責任人的信用評價體系已經(jīng)建立，但對醫(yī)療機構(gòu)的信用評價仍然欠缺，未來政策可能會在這一部分加碼，從而為醫(yī)療機構(gòu)搭建整體性的獎懲體系。

　　不過，醫(yī)保監(jiān)管并不是要像“貓捉老鼠”那樣通過外部高壓來解決問題，而是需要從監(jiān)管向治理層面轉(zhuǎn)型。隨著技術能力和醫(yī)保管理能力的提升，醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)療服務共同發(fā)展出一套雙方認可的臨床路徑將是解決問題的關鍵。

　　隨著按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費在全國的全面鋪開，未來對檢查的強監(jiān)管將加強，可能會逐步發(fā)展出一套基于標準化臨床路徑的監(jiān)管工具。隨著臨床路徑的建立，治療流程的標準化和打包支付對醫(yī)院檢查和治療的濫用形成壓力。比如，針對一臺心臟手術，根據(jù)病歷，細化臨床治療方案到所需檢查、手術用藥耗材、整個治療中開的處方等，配合支付方的數(shù)據(jù)分析，一旦出現(xiàn)不符合心臟手術臨床路徑的異常，比如大量用某類藥物，重復某類檢查等，則提示可能存在濫用，便于對服務行為約束。

　　而且，DRG改革后，醫(yī)保也能夠從外部推動醫(yī)療機構(gòu)進行自我改革，尤其是公立醫(yī)院將更重視成本核算。當然，在這一過程中，也要注意避免醫(yī)療機構(gòu)因DRG/DIP改革拒收復雜病人，應建立起必要的調(diào)整和補充支付機制。只有持續(xù)提升醫(yī)療機構(gòu)的服務收入占比，同時，加以監(jiān)管，才能逐步矯正當前的欺詐和浪費等違規(guī)問題。

　　醫(yī)保監(jiān)管是一個市場長期關注的問題。醫(yī)保監(jiān)管的強化對醫(yī)療服務和藥耗的發(fā)展產(chǎn)生明確的影響。未來在強化監(jiān)管的同時，通過改變醫(yī)院的經(jīng)濟動力，特別是技耗分離，強化支付體系對其服務的價值提升，最終降低監(jiān)管成本和提升醫(yī)院的效率。

　　(作者系醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人)

　　《中國新聞周刊》2024年第44期

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