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    新醫(yī)改最后博弈:圍繞市場化與回歸計劃激烈交鋒
2009年04月09日 10:57 來源:中國新聞網(wǎng) 發(fā)表評論  【字體:↑大 ↓小

    漫畫:新醫(yī)改方案遏制虛高藥價。 中新社發(fā) 宋學(xué)海 攝

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  醫(yī)改定音

  4月6日,關(guān)涉民生福利與公共利益的新醫(yī)改方案全文最終由新華社公布。這也意味著,這個涉及13億人福祉的世紀民生工程,在經(jīng)過多個部委參與和吸納建議之后,最終定音。

  與2008年10月14日發(fā)布的征求意見稿相比,正式發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下稱新醫(yī)改方案),在一些爭議較大的內(nèi)容上,做出了一些調(diào)整和修改。目前看來,這個方案既強調(diào)了政府主導(dǎo)的色彩,也給予市場微觀主體以一定的空間。這也使得此前對于醫(yī)改市場化還是政府主導(dǎo)的爭論,暫時畫上了一個句號。

  中國的市場化改革進程發(fā)展到今天,市場經(jīng)濟的微觀基礎(chǔ)已經(jīng)發(fā)育起來。如何在新醫(yī)改方案的實施過程中,既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì),又讓市場的微觀主體發(fā)揮作用,顯然還是一個沒有完成的命題。而如何界定在公共用品提供中的政府責(zé)任、角色扮演以及政府與市場的邊界,也是不能忽視的現(xiàn)實問題。

  這也許意味著,已經(jīng)定音的新醫(yī)改方案,在未來實施過程中,仍然要不斷在實踐中豐富和完善,使這一惠及全民的工程,真正能夠起到增進民生福祉的作用。

  新醫(yī)改的最后博弈

  在醫(yī)改方案征求意見稿出爐之后的5個月內(nèi),各個不同的利益主體,對于醫(yī)改方案是市場化還是回歸計劃的走向,展開了激烈博弈

  本刊記者/楊中旭

  2009年3月18日這一天,王錦霞幾乎在淚水中度過。

  第一個電話來自貴州。一家連鎖藥店老板對她說:秘書長,我代表全國280萬連鎖藥店的員工謝謝你!聽到這句話,王錦霞的淚水奪眶而出。

  電話一個接著一個。一整天,這位中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長兼秘書長,把自己關(guān)在北京市永定門外中國醫(yī)藥大廈一樓的辦公室里,任憑淚水流淌。

  此前一天,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)2009年6號)終于由中共中央辦公廳印發(fā)。3月18日,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)也由國務(wù)院辦公廳印發(fā)。一些大型醫(yī)藥企業(yè)負責(zé)人,也在第一時間得到了消息。

  在這之前的兩個月,國務(wù)院常務(wù)會議于1月21日原則通過修改后的醫(yī)改方案時,一些醫(yī)藥企業(yè)負責(zé)人,已經(jīng)知曉醫(yī)改方案出現(xiàn)了一些“有利于市場主體的變化”。

  而此前,2008年10月14日向全社會公布的醫(yī)改方案(征求意見稿)中,政府主導(dǎo)的計劃色彩,相對淹沒了之前的市場化意見。

  兩封平信

  2008年10月14日的醫(yī)改方案(征求意見稿)遭到了眾多醫(yī)藥企業(yè)的強烈抵觸。

  “當時簡直跟炸了鍋一樣”。北京市某藥品流通企業(yè)負責(zé)人、同時兼任中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長的一位人士接受《中國新聞周刊》采訪時說。

  10月底,正逢中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會年會在天津舉行。2008年的年會恰逢協(xié)會換屆,但到會的會員們心思卻很少用在這上面,半個月前公開的醫(yī)改方案(征求意見稿)才是當仁不讓的首選議題。

  “基本藥物由國家實行招標定點生產(chǎn)或集中采購,直接配送,減少中間環(huán)節(jié),在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價”,“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物,其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。

  醫(yī)改方案(征求意見稿)上述規(guī)定中的“定點”“統(tǒng)一定價”“全部使用基本藥物”這3個詞匯,讓藥企老板們尤其難以接受,“大家的言辭非常激烈,都說這是重回計劃經(jīng)濟老路”。北京某藥品流通企業(yè)總經(jīng)理告訴《中國新聞周刊》。

  兩天的會議很快結(jié)束。會員們覺得,時間有些不夠用,他們還需要發(fā)出更響亮的聲音。協(xié)會工作人員很快整理出兩份文件:中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會關(guān)于對《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》的修改建議、中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會連鎖藥店分會關(guān)于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實施醫(yī)藥分開的建議。

  這兩份文件,分別于11月5日和6日寄出。醫(yī)改小組的各部委,都在寄信人名單中。最后的一份寄往中央有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

  協(xié)會的工作人員提出,要不要用掛號信?王錦霞說,就用平信。

  協(xié)會工作人員對會員們較為激烈的一些言辭做了修正。比如,刪除了“6000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)是政府部門批準的,拿到生產(chǎn)許可證和GMP證書的。而由另一家政府部門推行定點,就是二次準入,行政性壟斷。應(yīng)考慮有違法行政之嫌”、“醫(yī)療機構(gòu)‘收支兩條線’不是醫(yī)藥分開、‘零差率’不是市場經(jīng)濟”等語言。

  而公立醫(yī)院管理體制的改革,仍然是會員們最為關(guān)注之處。第一份建議中說,“公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心!罨瘔艛嘈袠I(yè)改革’關(guān)鍵是‘引入競爭機制’”。因此建議:“打破壟斷,管辦分開,允許各種經(jīng)濟成分進入。醫(yī)院院長競爭上崗,實施院長負責(zé)制,賦予其相應(yīng)的責(zé)任權(quán)利”。

  兩年前,醫(yī)改方案評審委員會委員、解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊在接受《中國新聞周刊》采訪時也說,“最關(guān)鍵的醫(yī)院管理體制改革,在醫(yī)改方案中卻很少觸及”。

  信件寄出一個半月之后未見回音,醫(yī)改方案(征求意見稿)已經(jīng)過了征求意見的截止日期(2008年11月14日)。

  轉(zhuǎn)機來自2008年12月底。中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會向副會長級單位發(fā)送了一份傳真,要求各副會長級單位“認真調(diào)研,準備講稿,在30日會議上發(fā)言”。而傾聽會員單位發(fā)言的對象,則是多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的部分官員。

  中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會連鎖藥店分會項目主管秘鐵華向《中國新聞周刊》回憶,在12月30日之前一周,多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的人員就已開始聯(lián)系中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會,“每天都保持熱線聯(lián)系,部委來多少人,總計多少輛車,幾點鐘來,談多長時間,是否要準備茶點,雙方仔細商量了每個會談的細節(jié)”。

  電話中,多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的一位官員對秘鐵華說,中央分管領(lǐng)導(dǎo)收到兩封平信之后相當重視,要求多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的官員到中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會當面聽取意見。

  12月30日,包括發(fā)改委、衛(wèi)生部、人保部、財政部等多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的12名司處級官員來到中國醫(yī)藥大廈!瓣噭萑缤瑑蓢勁幸话恪保罔F華后來回憶,12名官員與10名醫(yī)藥協(xié)會人士在長會議桌前相對而坐,王錦霞坐在國家發(fā)改委社會發(fā)展司副司長侯巖對面,王錦霞的左右手邊,則是金象大藥房董事長徐軍、老百姓大藥房董事長謝子龍、九州通醫(yī)藥集團總經(jīng)理劉兆年等協(xié)會副會長。

  會談氣氛一直很友好,但協(xié)會副會長們發(fā)言時并沒有客氣。兩個月前在年會上的激烈言辭再次爆發(fā)。原定兩個小時的會談時間被大大延長。天黑之前,秘鐵華進入會議室,發(fā)現(xiàn)大伙的臉都有些發(fā)紅,看起來情緒也有些激動。

  會議的最后,侯巖做了總結(jié)發(fā)言,大意是:醫(yī)改方案(征求意見稿)并非像大家想的那樣缺少市場化內(nèi)容,只是表述不太清楚。王錦霞接過話頭:既然有市場化因素,就不是原則問題,修改時應(yīng)該表述出來。侯巖表示,醫(yī)改小組會吸取協(xié)會的正確建議,醫(yī)改方案一定會有所修改。

  多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的官員們離開的時候,天色已黑,王錦霞和秘鐵華都下意識地看了看表,時針已經(jīng)指向下午6時30分。聽取意見的時間,比預(yù)計延長了一倍以上。

  交鋒

  對于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見,很多人心里沒底。于明德就是其中之一。

  于明德,63歲,國家經(jīng)貿(mào)委醫(yī)藥司原司長,現(xiàn)任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長,醫(yī)改“市場派”。2008年10月14日醫(yī)改方案(征求意見稿)公布之后不到半個月,中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會也通過特別渠道上書兩封。第一封包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內(nèi)的33家協(xié)會聯(lián)合上書;第二封則由于明德自己起草,通篇只有14句話——針對醫(yī)改方案(征求意見稿)“重回計劃經(jīng)濟”的傾向,提出了14條修改意見。

  其中第一份建議中提道,“在2006年國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療收入總額3045.8億元中,藥品收入達到84%,醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是不爭的事實”。

  以部委官員身份參與了上一輪醫(yī)改(1997年醫(yī)改)的于明德,深知衛(wèi)生系統(tǒng)的實際情況。2006年,藥品行業(yè)利潤大幅下滑,從29%降至11%。于明德認為,這是政府對微觀經(jīng)濟插手過多所致。2007年1月,時任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務(wù)副會長的于明德與協(xié)會的其他同事,包括北醫(yī)股份董事長陳濟生一起,造訪衛(wèi)生部,拜會了時任多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組雙組長之一的衛(wèi)生部部長高強。

  于明德等人對高強直言,看病貴、看病難,與醫(yī)院的壟斷地位有直接關(guān)系,并強調(diào):“業(yè)內(nèi)有過計算,醫(yī)院的藥品加成實際上是42%,而不是15%!备邚姰攬龊俗C——很快,衛(wèi)生部財務(wù)司負責(zé)人來到會議室。于明德向《中國新聞周刊》回憶,這位負責(zé)人向高強坦承,這個數(shù)字是41%多一點。高強隨即表態(tài),既然藥品中間環(huán)節(jié)那么多,能不能砍掉一些中間環(huán)節(jié)?

  高強這句話,讓于明德對衛(wèi)生系統(tǒng)后來推出的“醫(yī)藥定點”“全部使用基本藥物”等政策有了心理準備。于明德后來介紹,當時他還強調(diào),實際上,42%只是醫(yī)療機構(gòu)的藥品收益,如果算上醫(yī)生的回扣,這一數(shù)字就要達到60%~70%。

  2009年3月30日下午,北京某大型連鎖藥店董事長接受《中國新聞周刊》采訪并證實,“以藥養(yǎng)醫(yī)”20余年來,醫(yī)院固定資產(chǎn)投資、醫(yī)生收入、員工福利絕大多數(shù)都來自藥品利潤。

  在2007年1月的那次會面中,于明德等人還與高強探討了醫(yī)改的路徑選擇。高強認為,不能把經(jīng)濟領(lǐng)域的市場化規(guī)律照搬到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里來。

  有過這樣一次面對面的交流,于明德對醫(yī)改方案的市場化路徑選擇不敢再抱樂觀情緒。2008年10月14日,醫(yī)改方案(征求意見稿)向全社會公布,政事分開、醫(yī)藥分開、管辦分開、營利性與非營利性分開等四大原則,在于明德看來,落實皆有困難。

  于明德還認為,不僅醫(yī)藥分開路徑選擇了計劃經(jīng)濟老路,管辦分開也存在自相矛盾。醫(yī)改方案(征求意見稿)中出現(xiàn)了“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”的字樣,但“收支兩條線”硬性規(guī)定,卻讓社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)徹底變成衛(wèi)生局下屬的分支機構(gòu)。

  2009年3月29日,另一位醫(yī)改市場派學(xué)者、北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟系主任劉國恩在給中華醫(yī)學(xué)會授課時,如是回答江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長趙俊的提問:趙院長,如果你的H(人力資源)和K(資本)都不由你掌控,你還談什么法人地位呢?

  而“政府重點辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”的提法,也讓劉國恩不能認同。他告訴《中國新聞周刊》,這樣的規(guī)定,與“管辦分離”原則的關(guān)系,無異于以子之矛、攻子之盾。

  “市場派”的圈里人越來越著急。“市場派”人士認為,部委的部門利益,如同鴨子潛伏在水面下的腳掌,看似向東實則向西!胺置魇怯媱濗w制下的行政壟斷造成了藥價虛高,資源配置不合理,結(jié)果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場化頭上”。兩位北京藥企負責(zé)人在接受《中國新聞周刊》采訪時如是說。2008年初,有人建議,如果能夠找到一條更為直接的反映意見的渠道,也許會出現(xiàn)一線轉(zhuǎn)機。

【編輯:王賽特

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直隸巴人的原貼:
我國實施高溫補貼政策已有年頭了,但是多地標準已數(shù)年未漲,高溫津貼落實遭遇尷尬。
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