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　　“加大對(duì)醫(yī)院的投入，拿了國(guó)家的錢，旱澇保收了，公立醫(yī)院就能為老百姓好好服務(wù)嗎？”

　　文/《瞭望》新聞周刊記者唐敏

　　實(shí)習(xí)生洪鳴胡鐘予

　　“醫(yī)改的問題就在財(cái)政，財(cái)政的問題解決了，醫(yī)改也就迎刃而解了�！北本┐髮W(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授、新醫(yī)改北大方案主要撰稿人之一李玲日前在接受《瞭望》新聞周刊記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，財(cái)政的問題“不僅是投入不足，而且是公共財(cái)政的定位在哪里沒有明確”。

　　她認(rèn)為，“公立醫(yī)院的公益性不是自動(dòng)體現(xiàn)的，要政府給明確的目標(biāo)，以及與之配套的投入和監(jiān)督管理機(jī)制。”

　　公立醫(yī)院的公益性缺失，是上一輪醫(yī)改未盡如人意的重要方面之一，之所以“看病貴、看病難”，財(cái)政投入不足被認(rèn)為是重要原因之一。“加大對(duì)醫(yī)院的投入，拿了國(guó)家的錢，旱澇保收了，公立醫(yī)院就能為老百姓好好服務(wù)嗎？”新醫(yī)改第七套參考方案主筆人、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示懷疑。

　　是市場(chǎng)主導(dǎo)還是政府主導(dǎo)？補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方？補(bǔ)供方是采取政府購(gòu)買還是行政下?lián)艿姆绞�？是否�?shí)行收支兩條線？在這一系列爭(zhēng)論中，公立醫(yī)院如何改革一直是焦點(diǎn)所在，也是醫(yī)改方案三年“孕育”中的難點(diǎn)所在。

　　最終，對(duì)公立醫(yī)院改革，新醫(yī)改方案提出了“2009年開始試點(diǎn)，2011年逐步推開”的階段性目標(biāo)。

　　政府還是市場(chǎng)主導(dǎo)

　　“到底是政府提供服務(wù)，還是政府購(gòu)買服務(wù)(購(gòu)買服務(wù)就是保險(xiǎn)形式)更合適中國(guó)的情況，沒有形成共識(shí)。這使公立醫(yī)院改革成為試點(diǎn)。”李玲對(duì)《瞭望》新聞周刊記者說。

　　對(duì)于國(guó)務(wù)院日前印發(fā)各地執(zhí)行的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡(jiǎn)稱實(shí)施方案)，李玲認(rèn)為，“是一個(gè)近期改革框架，重點(diǎn)是目前可做的，是一個(gè)務(wù)實(shí)的現(xiàn)實(shí)選擇，既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方，服務(wù)保障和財(cái)務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，進(jìn)行公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)�！�

　　這個(gè)“既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方”的方案明確了“加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)”和“加大對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入”兩方面，融合了此前被媒體稱為政府主導(dǎo)派和市場(chǎng)主導(dǎo)派的觀點(diǎn)。

　　因?yàn)榉穸ㄋ捱w醫(yī)改(通過賣掉公立醫(yī)院，政府不再辦醫(yī)院只是監(jiān)管)而被公眾熟知的李玲，曾經(jīng)走進(jìn)中南海為中央政治局集體學(xué)習(xí)講解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,在醫(yī)改爭(zhēng)論中，堅(jiān)持公立醫(yī)院是最能夠體現(xiàn)政府醫(yī)療衛(wèi)生職能的制度安排，力主政府的投入應(yīng)該更多補(bǔ)貼醫(yī)院以維持其公益性(即政府提供服務(wù))，被媒體稱為“政府主導(dǎo)派”。

　　對(duì)于宿遷醫(yī)改模式，同在北大中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心的周其仁教授曾連續(xù)發(fā)表文章積極推介，他因強(qiáng)烈主張市場(chǎng)導(dǎo)向的醫(yī)療體制改革而被媒體貼上了“市場(chǎng)主導(dǎo)派”的標(biāo)簽。

　　強(qiáng)調(diào)對(duì)作為需方的消費(fèi)者補(bǔ)貼(即政府購(gòu)買服務(wù))的顧昕是“市場(chǎng)主導(dǎo)”的另一位積極建言者。他對(duì)《瞭望》新聞周刊記者說，在全民醫(yī)保的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)該通過自己良好的服務(wù)，競(jìng)爭(zhēng)來自醫(yī)保的付賬以及來自政府的某些專項(xiàng)合同(例如公共衛(wèi)生服務(wù)合同、科研項(xiàng)目、能力建設(shè)項(xiàng)目，等等)，而不是伸手向國(guó)家要錢。

　　對(duì)于“我們(指公立醫(yī)院)沒有社會(huì)公益性，是因?yàn)閲?guó)家補(bǔ)償不夠；國(guó)家補(bǔ)償夠了，我們就有社會(huì)公益性了”這樣的說法，顧昕的反應(yīng)是：“誰信？”

　　但他同時(shí)表示，衛(wèi)生部門以及很多大醫(yī)院的院長(zhǎng)們(甚至幾乎所有醫(yī)護(hù)人員們)幾乎都贊成政府提供服務(wù)的觀點(diǎn)，即國(guó)家出錢支付其工資。

　　在李玲看來，“市場(chǎng)主導(dǎo)”、“政府主導(dǎo)”的劃分，掩蓋了學(xué)者們的一些重要共識(shí)，“所謂政府和市場(chǎng)都是手段”。事實(shí)上，“市場(chǎng)主導(dǎo)”也認(rèn)為在社會(huì)資本不愿意進(jìn)入的地方，政府應(yīng)該出資興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而“政府主導(dǎo)”也需要用市場(chǎng)的一些手段提高政府投入的效率。

　　李玲坦言，所謂的兩派爭(zhēng)論，“實(shí)質(zhì)是對(duì)醫(yī)療保障這個(gè)世界級(jí)難題，更相信政府作用還是更相信市場(chǎng)的問題”。

　　當(dāng)今世界，無論發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，都在探索醫(yī)療改革之路。李玲說，到現(xiàn)今為止，還沒有哪個(gè)國(guó)家單純依靠市場(chǎng)解決了醫(yī)療保障這個(gè)世界級(jí)難題。但是，“國(guó)際趨勢(shì)是越來越多的國(guó)家，選擇國(guó)家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)”。

　　李玲認(rèn)為這與醫(yī)療是一種特殊的商品有關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)量共同決定的，“但是，價(jià)是誰來決定？經(jīng)濟(jì)學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤(rùn)最大化或者成本最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險(xiǎn)最小化，為了降低風(fēng)險(xiǎn)，愿意選擇高價(jià)而不是低價(jià)”。

　　對(duì)于“量”，李玲說，在一些競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，掛號(hào)費(fèi)免了，藥品、檢查的單價(jià)也降了，但醫(yī)院完全有能力讓你多做一個(gè)檢查，多吃一些藥，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的量更主要是由提供者來決定。也正因如此，李玲在2006年否定了宿遷醫(yī)改，認(rèn)為“‘看病貴’的問題沒有得到解決，百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂”。

　　李玲介紹說，目前世界上有100多個(gè)國(guó)家主要采取國(guó)家直接提供醫(yī)療服務(wù)的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家，例如巴西、泰國(guó)、埃及，后來也紛紛改為國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的模式。

　　顧昕則認(rèn)為，政府購(gòu)買服務(wù)，是全世界公共管理改革的核心，在世界各國(guó)均有眾多成熟的經(jīng)驗(yàn)，值得加以借鑒。在顧昕看來，完全可以運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制既補(bǔ)需方又補(bǔ)供方，但不能養(yǎng)供方。補(bǔ)供方是采用政府購(gòu)買的方式，養(yǎng)供方則是采用行政撥款的方式，機(jī)制不同，效果大不一樣。

　　所謂“購(gòu)買服務(wù)”，即指政府基于某種考慮，為某些公共服務(wù)(例如公共衛(wèi)生服務(wù)、某些基本醫(yī)療服務(wù))全額或部分埋單，但具體實(shí)施是通過競(jìng)爭(zhēng)的方式，向所有符合資質(zhì)的服務(wù)提供者購(gòu)買服務(wù)。

　　在顧昕看來，這促進(jìn)了服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。政府可以把施政重點(diǎn)放在目標(biāo)定位，即準(zhǔn)確地甄別出應(yīng)該受益的群體，讓真正有所需要的民眾獲得來自政府的救助，從而體現(xiàn)社會(huì)公平。同時(shí)，民眾對(duì)于服務(wù)提供者也擁有充分的自由選擇權(quán)，從而可以促進(jìn)供方改善服務(wù)，施惠于民眾。

　　實(shí)施方案提出，為了實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元。財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所副研究員劉軍民指出，約有2/3要用于需方，如對(duì)醫(yī)療保障制度建設(shè)的投入、對(duì)基本衛(wèi)生公共服務(wù)的投入等，這些資金直接與群眾接受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量相聯(lián)系，使城鄉(xiāng)居民最直接地受益。用于供方的投入，其著力點(diǎn)也是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的服務(wù)能力和水平，而不是簡(jiǎn)單的“養(yǎng)人養(yǎng)機(jī)構(gòu)”。

　　“醫(yī)改方案中的‘補(bǔ)需方’，明確了三年基本醫(yī)療保障要覆蓋90%，并且提高了參保補(bǔ)貼，從80元變成120元，是此次醫(yī)改方案中最大的新亮點(diǎn)�！鳖欔繌�(qiáng)調(diào)。

　　“正是因?yàn)殚L(zhǎng)期以來政府忽視了‘補(bǔ)需方’，我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系才漏洞百出，多數(shù)國(guó)民沒有任何醫(yī)療保障，從而導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一系列弊端”，顧昕認(rèn)為，“醫(yī)改方案已經(jīng)明確了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則。政府出資為公共衛(wèi)生全額埋單、為基本醫(yī)療服務(wù)部分埋單，這就是‘政府主導(dǎo)’的體現(xiàn)，而政府具體的補(bǔ)償方式則應(yīng)該引入市場(chǎng)機(jī)制�！�