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　　發(fā)力“看病難看病貴”

　　新一輪醫(yī)改絕不只是加大投入的問(wèn)題，更需要在不同的利益訴求中站準(zhǔn)立場(chǎng)

　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

　　在全國(guó)政協(xié)十一屆二次會(huì)議召開前的3月2日，數(shù)位醫(yī)藥衛(wèi)生界委員在餐桌上對(duì)“看病難、看病貴”的說(shuō)法提出了不同意見：中國(guó)看病不算難，也不算貴，而是患者求醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，導(dǎo)致醫(yī)療資源“擁擠”。他們認(rèn)為，應(yīng)該對(duì)“看病難、看病貴”給出定義，確立標(biāo)準(zhǔn)。

　　消息傳出，輿論嘩然。兩天內(nèi)，網(wǎng)上跟帖超過(guò)萬(wàn)條。一位南京網(wǎng)民留言說(shuō)：“設(shè)身處地地為普通老百姓想想啊，還說(shuō)得出看病不難、看病不貴？！”

　　“看病不難、看病不貴”的言論并不鮮聞。2008年2月，廣州市政協(xié)委員、市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)曾其毅就曾在市政協(xié)會(huì)議期間發(fā)表“我走遍全世界，看病最不難是中國(guó)，看病最不貴是中國(guó)”的看法。

　　曾其毅此言立即招致網(wǎng)民的不滿。為此，從未寫博客的他專門在新浪網(wǎng)開博解釋，并自嘲該博客是“在一片罵聲中登臺(tái)”。

　　復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模在博客中對(duì)此事評(píng)論道：“曾其毅說(shuō)的也沒(méi)錯(cuò)，在中國(guó)看病，應(yīng)該是不貴，但是他忘記了辯證法，少說(shuō)了一句其實(shí)又很貴�！�

　　一位長(zhǎng)期關(guān)注醫(yī)改的學(xué)者告訴《瞭望》新聞周刊，難還是不難、貴還是不貴，爭(zhēng)論的背后，反映出中國(guó)的新一輪醫(yī)改絕不只是加大投入的問(wèn)題，更需要在不同的利益訴求中站準(zhǔn)立場(chǎng)。

　　站準(zhǔn)立場(chǎng)

　　一些專家認(rèn)為，衛(wèi)生事業(yè)在一定程度上偏離了“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”的指導(dǎo)思想，公眾個(gè)體的衛(wèi)生支出大幅增長(zhǎng)，導(dǎo)致“看病難、看病貴”的呼聲此起彼伏。

　　衛(wèi)生部2008年5月公布的《2008年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》顯示，在2006年的衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府衛(wèi)生支出占18.1%，社會(huì)衛(wèi)生支出占32.6%，個(gè)人衛(wèi)生支出占49.3%。而在1980年，這三者的比例依次是36.2%、42.6%和21.2%。

　　在個(gè)人衛(wèi)生支出巨幅攀升的同時(shí)，城市和農(nóng)村之間衛(wèi)生費(fèi)用的差距正在拉大。

　　根據(jù)《2008中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，1990年的衛(wèi)生總費(fèi)用中，城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用分別為396億元和351.39億元，而到2006年，城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用則分別為6581.31億元和3262.02億元。

　　郝模在《在中國(guó)看病是不貴，但又真貴！》一文中稱：“政府支出和社會(huì)支出主要是用在城鎮(zhèn)居民身上了，所以，占人口80%以上的農(nóng)村居民、自費(fèi)人群和低收入人群抱怨看病貴那是情在理中�！�

　　衛(wèi)生部2004年公布的第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果顯示，城市沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口為79.1%。

　　在這一背景下，中共中央總書記胡錦濤在2006年10月主持中共中央政治局第35次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，要實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)，要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

　　2007年，“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”等論述被寫入中共十七大報(bào)告。

　　今年1月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)了新醫(yī)改方案——《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。截至3月13日本刊記者發(fā)稿時(shí)止，雖然意見的全文還未披露，體制、機(jī)制尚未改變，但在“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”等理念的指導(dǎo)下，政府逐漸恢復(fù)籌資職能的努力，已經(jīng)顯現(xiàn)出一定成效。

　　衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心主任饒克勤2月27日在第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題新聞發(fā)布會(huì)上說(shuō)：“2008年我國(guó)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用量達(dá)到了歷史最好水平，‘看病難、看病貴’、‘因病致貧、因病返貧’的現(xiàn)象有一定程度緩解。”

　　第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，兩周內(nèi)新發(fā)病例未就診比例為38%，比2003年下降了6個(gè)百分點(diǎn)；經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%，與2003年調(diào)查結(jié)果相比，出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。

　　饒克勤分析認(rèn)為，出現(xiàn)這一趨勢(shì)的主要原因有三：一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面迅速擴(kuò)大，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平逐年提高；二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)基本得到控制，近5年的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度明顯低于GDP和城鄉(xiāng)居民收入的增長(zhǎng)幅度；三是城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)得到加強(qiáng)。

　　供需之爭(zhēng)

　　3月5日，溫家寶總理在作政府工作報(bào)告時(shí)說(shuō)，今后三年，各級(jí)政府?dāng)M投入8500億元，其中中央財(cái)政投入3318億元，以保證醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利推進(jìn)。

　　此前的3月3日，全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺透露，新醫(yī)改方案中關(guān)于8500億資金的投向，將鎖定保障體系和服務(wù)體系，但兩者的投入比例還在研究中。

　　事實(shí)上，衛(wèi)生投入究竟是補(bǔ)貼供方(服務(wù)體系)還是補(bǔ)貼需方(保障體系)的爭(zhēng)論，從籌劃新一輪醫(yī)改之時(shí)就已經(jīng)開始，且從未止息。

　　補(bǔ)貼供方，大致是政府通過(guò)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全方位投入，向公眾免費(fèi)或基本免費(fèi)地提供有關(guān)服務(wù)；補(bǔ)貼需方，則是政府將保障資金委托專門機(jī)構(gòu)，使其依據(jù)保障對(duì)象的需要購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有關(guān)服務(wù)，有關(guān)機(jī)構(gòu)按照成本收費(fèi)且彼此競(jìng)爭(zhēng)。

　　據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部葛延風(fēng)、貢森等人的分析，兩種方式各有利弊：“補(bǔ)貼供方的優(yōu)點(diǎn)是組織管理相對(duì)簡(jiǎn)便，管理成本低。潛在的問(wèn)題是有可能導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)約束和激勵(lì)不足；補(bǔ)貼需方的優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)集體購(gòu)買和消費(fèi)者選擇，對(duì)供方形成制約，同時(shí)形成不同服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系以提高運(yùn)行效率。潛在的問(wèn)題是制度設(shè)計(jì)比較復(fù)雜，對(duì)管理能力的要求很高，且服務(wù)體系與購(gòu)買體系并存必然加大整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行成本。”

　　辯論聲中，政府把擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面、加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，一并列入醫(yī)治“看病難、看病貴”的處方。

　　據(jù)衛(wèi)生部2月16日公布的《2008年我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》，截至2008年9月底，全國(guó)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口達(dá)到8.14億，參合率達(dá)91.5%，全國(guó)新農(nóng)合本年度籌資710億元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助資金246.1億元，地方財(cái)政補(bǔ)助資金340.7億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)118.3億元。

　　溫家寶在作政府工作報(bào)告時(shí)說(shuō)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增加，總計(jì)達(dá)到1.17億。另?yè)?jù)《2008年我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》，2007年底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)也已達(dá)1.8億人。

　　《2008年我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》還顯示，2008年，中央安排專項(xiàng)投資111億元支持農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

　　加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的理由之一，是希望扭轉(zhuǎn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中，造成“大醫(yī)院一號(hào)難求、小醫(yī)院門可羅雀、農(nóng)村缺醫(yī)少藥”，進(jìn)而導(dǎo)致“全國(guó)人民看病上協(xié)和”的就醫(yī)局面。

　　一些專家認(rèn)為，在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置、服務(wù)利用和健康結(jié)果等方面存在比較明顯的城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和不同群體之間差異的背景下，單純指責(zé)公眾“迷信權(quán)威”致使“看病難、看病貴”的言論難以獲得太多認(rèn)同。

　　一個(gè)更為流行的觀點(diǎn)是，必須依靠加大投入的方式為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才、購(gòu)置設(shè)備等以贏得百姓認(rèn)同。

　　同時(shí)，有專家建議，政府對(duì)衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，公立醫(yī)院靠創(chuàng)收維持運(yùn)行和發(fā)展，甚至片面追求經(jīng)濟(jì)收益，過(guò)度檢查、以藥補(bǔ)醫(yī)等痼疾，亦亟待通過(guò)增加醫(yī)療保障資金、健全醫(yī)保制度等舉措加以約束。

　　補(bǔ)供方和補(bǔ)需方都有各自的理論基礎(chǔ)，且都面臨投入不足的現(xiàn)實(shí)難題。

　　《2008年我國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》披露，2007年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的4.52%，低于世界衛(wèi)生組織對(duì)發(fā)展中國(guó)家認(rèn)可的5%的最低標(biāo)準(zhǔn)。這表明，加大衛(wèi)生投入仍是政府必須履行的職責(zé)。

　　后續(xù)難題

　　3月4日，十一屆全國(guó)人大二次會(huì)議發(fā)言人李肇星在首場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上說(shuō)，2009年中央財(cái)政將進(jìn)一步加大對(duì)民生領(lǐng)域的投入，醫(yī)療衛(wèi)生是今年財(cái)政投入重點(diǎn)之一。

　　全國(guó)政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫向媒體表示：“現(xiàn)在大家都很關(guān)注政府為醫(yī)改投入的8500億會(huì)用到哪兒，8500億夠不夠，但我們更應(yīng)該想想，如果不能調(diào)動(dòng)600萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的積極性，如果百姓不理解不認(rèn)可，政府投再多的錢，也會(huì)很快花完�！�

　　此前亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，明確了價(jià)值取向、追加了衛(wèi)生投入并不一定帶來(lái)醫(yī)改的“成功”，后續(xù)難題依然多多。比如，如何推進(jìn)公立醫(yī)院改革，扭轉(zhuǎn)其管理體制、運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和定價(jià)機(jī)制等；怎樣調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，引導(dǎo)其努力提高醫(yī)療質(zhì)量；怎樣消除醫(yī)患之間彼此的不信任，營(yíng)造和諧、互信的醫(yī)患關(guān)系等。

　　公立醫(yī)院改革已成為醫(yī)改中最為核心的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。新一輪醫(yī)改作出的制度安排、制度創(chuàng)新等，倘若不能消除公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)收益、公立醫(yī)院院長(zhǎng)無(wú)形中成為“企業(yè)家”等現(xiàn)象，在“叢林法則”下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分配差距只會(huì)拉大。

　　對(duì)此，廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波在其博客中援引衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉的話說(shuō)：“如果有了錢還是走過(guò)去的老路，還是不能改變現(xiàn)在的狀況，這是一個(gè)悲哀！”□