騙保案件頻發(fā)
“藥店刷醫(yī)?,藥品按比例回收。”這樣的小廣告在馬路邊、樓道里、電線桿上不時可見。然而,這種算不上有多少技術(shù)含量的“生意”,於某、董某等11人竟然做了5200萬元。
2008年12月31日上午,這起浙江省迄今最大的非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案在杭州市上城區(qū)法院宣判。法院以犯非法經(jīng)營罪一審判處於某等11人11年至1年6個月不等的有期徒刑,并處以不同數(shù)目的罰金。
這個以於某、董某夫婦為首的團伙,全部都是溫州樂清市雁蕩鎮(zhèn)人。早在2005年以前,於某就開始分別在杭州近江一帶做藥品收購、販賣的生意。由一道販子從參加醫(yī)保的社會人員處回收從醫(yī)保配出的藥品,於某等人作為二道販子再集中向這些一道販子加價收購,然后通過打包整理,除去貼在包裝上的醫(yī)囑,加價出售到汕頭、揭陽、福州等地,再由這些外地的三道販子將藥品出售給一些私營的小診所、藥店等。
因非法經(jīng)營藥品,於某曾于2005年被杭州市上城區(qū)人民法院判處緩刑。
緩刑并沒有讓於某收斂,他反而伙同妻子董某,重操藥品販賣的生意。去年6、7月,為了改變老鄉(xiāng)同行之間的互相競爭,於某索性召集了其余7個同行,商議后最終決定9人合伙投資,每人出資20萬元,開始“集團經(jīng)營”。
去年9月底,於某等人被公安機關(guān)抓獲,并當(dāng)場查獲了近500余種、價值100萬元尚未出售的各類藥品。據(jù)查,這個團伙合伙經(jīng)營不到3個月,案值就達到將近1300萬元,而為首的於某、董某夫婦兩年多來非法經(jīng)營的案值居然高達近4000萬元。
據(jù)了解,他們收來的藥很多都是治療糖尿病、高血壓、感冒的,需求量大。而這些藥大多是從違規(guī)配購藥品的參保人員當(dāng)中來的,收藥人甚至與參保人員形成了“良好”的合作關(guān)系。
“因為一些參保的人覺得醫(yī)?ɡ锏腻X只有在看病時才能用,不夠‘活’,還不如低價套現(xiàn)!鞭k案人員說,因為藥品是低價銷售的,交易的實際價格往往只有藥品市場價格的五至六成左右,他們的這種非法買賣行為,實際給杭州市醫(yī)保造成的損失達近億元。
據(jù)承辦檢察官介紹,藥品在我國屬于法律規(guī)定的專營、專賣物品,在無經(jīng)營許可證的情況下從事藥品生意,達到一定數(shù)額即構(gòu)成非法經(jīng)營罪。
非法收購藥品現(xiàn)象在我國各地都不鮮見,杭州市上城區(qū)檢察院檢察官田濤認為,其原因無非有二:一是有源頭以“供貨”,二是有市場以“出貨”,“公費醫(yī)療養(yǎng)肥了非法收藥!
“眾多不知名的醫(yī)保參保人員構(gòu)成了非法經(jīng)營銷售鏈的第一環(huán)!本痛税,田濤介紹,由于一些人員的醫(yī)療費是單位實報實銷的,他們通過非法收藥者把多開出的藥變成現(xiàn)金;手持醫(yī)保卡的一些人則通過醫(yī)療保險賬戶買藥,然后低價賣給非法收藥者;也有一些為醫(yī)者與某些能報銷藥費的個人“溝通”好,把多開出的藥低價賣給非法收藥者,從中得利。而在利益驅(qū)動下,藥店和診所的負責(zé)人則為這些“回收販子”提供了銷售市場。
據(jù)涉案人員供述,一般配藥者以市場價四成的價格把藥賣給藥販,一個一道販子每月收入2000多元,而二道販子則獲利更多,如於某、董某夫婦幾年來的收益達近50多萬。
35歲的樂清人王珠鳳是另一非法經(jīng)營醫(yī)保藥品銷售網(wǎng)中的一道藥販。2005年,聽說收藥賺錢很容易,王珠鳳便來到杭州“收藥”。她與丈夫分頭行動,行走在街頭巷尾收購藥品。2007年9月,警方僅僅從她家搜出的藥品就達155種之多,價格11萬余元。
2003年1月至2004年12月,時任浙江省民政廳調(diào)研員的應(yīng)衛(wèi)東,其工作之一是為本系統(tǒng)離休干部跑“醫(yī)保卡”、“醫(yī)療證歷本”年檢和換證。換證和年檢需要時間,應(yīng)利用這段持有醫(yī)?ê筒v證的時間,以自己替老干部配藥為由,冒名持證到醫(yī)院配藥。
許多醫(yī)院、醫(yī)生根本不核對病人身份,應(yīng)衛(wèi)東輕易得手。隨后,應(yīng)將藥品廉價賣掉。屢試不爽后,應(yīng)開始瘋狂攫取醫(yī);,先后有21名離休干部的“醫(yī)?ā北粦(yīng)衛(wèi)東拿去配藥,門診費用累計達100萬元,應(yīng)本人獲利多達40萬元。應(yīng)衛(wèi)東最終被上城區(qū)法院以詐騙罪判處有期徒刑12年。
“應(yīng)衛(wèi)東騙保案及於友兵等人非法經(jīng)營案,反映出醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在的管理漏洞!碧餄f,我國醫(yī)療保險制度改革實踐的時間短,醫(yī)保管理對象龐雜,涉及參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥店工作人員等諸多群體,在管理上的確存在一定難度。同時,醫(yī)保管理機構(gòu)對欺詐醫(yī)保基金的行為進行調(diào)查取證,需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、街道居委會等有關(guān)方面的配合,但是目前缺乏法定的工作協(xié)調(diào)機制,調(diào)查取證往往得不到支持,“這無疑削弱了醫(yī)保管理的力度”。
同時,依照我國法律,在本人年度醫(yī)保限額之外,借看病之名超額配藥再提價出賣的行為實質(zhì)上是以欺詐的手段騙取國家醫(yī);穑坏┻_到認定數(shù)額,即構(gòu)成詐騙罪。但由于一些騙保行為大都比較零散,達不到定罪標(biāo)準(zhǔn),有時又因證據(jù)難以認定,因此在實際操作中以詐騙罪認定較難。另外,《刑法》雖然對保險詐騙罪作了界定,但沒有明確社會保險詐騙罪,這就容易給一部分小額、零散騙保的參保人員鉆法律漏洞的可乘之機。
據(jù)悉,在王珠鳳一案中,前不久王被以非法經(jīng)營罪一審判處有期徒刑兩年。但更多的一道藥販因為數(shù)額不夠或難以認定等問題,未被追究刑事責(zé)任。而位于銷售鏈?zhǔn)篆h(huán)的配藥者,更由于缺乏相關(guān)法律規(guī)定以及認定較難等原因,無一涉案醫(yī)保參保人員被刑事立案。據(jù)杭州市勞動和社會保障局醫(yī)保中心證實,他們在此案發(fā)后,初步查處醫(yī)保參保的違規(guī)人員有50人,追回違規(guī)資金13余萬元。
田濤認為,另一方面,如何監(jiān)督醫(yī)療保障違規(guī)違法的事件也是解決問題的關(guān)鍵。目前,由于社會保障立法滯后,許多涉及醫(yī)療保障違規(guī)違法的事件得不到及時查處,致使各地醫(yī)療保障違規(guī)違法行為較為普遍。
“藥販子和賣藥者之間是心照不宣的互利關(guān)系,受害的除了國家和集體,也包括不明真相的普通百姓!币虼,有關(guān)法律人士認為有必要從法律層面對此類行為進行定性和量刑。
杭州出臺騙保處罰辦法
據(jù)悉,針對於友兵等人非法經(jīng)營藥品案反映出來的問題,杭州市已專門制定了《基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》!掇k法》從行政法規(guī)層面對參保人員、醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等各責(zé)任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。如參保人員通過重復(fù)就診超量配取藥品等任一情況的,將被追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)保金,并由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下罰款。醫(yī)療機構(gòu)如出現(xiàn)將非參保人員的醫(yī)療費或非基本醫(yī)保開支范圍費用列入基本醫(yī);鹬Ц斗秶模辉试S或縱容冒名就診、掛名住院的;將生活用品、保健滋補品或者其他物品等非基本醫(yī)保開支范圍的費用列入醫(yī)保基金開支等任一情況,情節(jié)特別嚴重的,將取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
“這也算是對現(xiàn)行醫(yī)保制度的一次小小補丁吧,期待通過法律和制度上更深層次的補丁來堵塞醫(yī)保制度漏洞,以真正斬斷藥販子的利益鏈!碧餄f。
采訪中,一些參保人認為,醫(yī)?ɡ锏腻X是個人財產(chǎn)了,可以隨意使用,甚至把暫時不用的錢買東西或換成現(xiàn)金也理所當(dāng)然。但社保專家提醒醫(yī)保參保人,醫(yī)療保險個人賬戶是政府為保障市民基本醫(yī)療需求而建立,醫(yī)?ㄉ系腻X就是個人賬戶的錢,這里不僅有職工個人繳納的費用,還有政府和單位統(tǒng)籌劃撥的費用。因為個人賬戶的本息可以累積,這是一筆救命錢!般@規(guī)則的漏洞,將醫(yī)?▋(nèi)的資金變賣,不但是虧本買賣,也損害了持卡人自己的利益。用藥品套現(xiàn),不僅涉嫌違法犯罪,也等于在透支未來。”
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