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　　基本用藥定制如何實(shí)施是個(gè)難點(diǎn)

　　藥品零差率，幾家歡樂(lè)幾家愁

　　公立社區(qū)醫(yī)院的收支矛盾

　　民營(yíng)社區(qū)醫(yī)院的深圳樣本

　　(聲明：刊用《中國(guó)新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權(quán))

　　隨著全國(guó)“兩會(huì)”的臨近，醫(yī)改總體方案的最終定局已經(jīng)處在倒計(jì)時(shí)的階段。

　　然而，這個(gè)舉十一家中央部委之力，耗時(shí)15個(gè)月之久的方案，卻未必是上上之選。

　　如果在新一屆全國(guó)人民代表大會(huì)上提交的醫(yī)改總體方案草案仍無(wú)變化，人們將會(huì)從字里行間看到行政權(quán)力不斷拓展的痕跡，亦會(huì)從生活中看到民營(yíng)資本在公權(quán)力壓迫之下步步后退的現(xiàn)實(shí)。

　　在央企壟斷的背后，是資本的再國(guó)有化。而在資本再國(guó)有化之后，則是行政權(quán)力的再國(guó)有化。本輪醫(yī)改，正在堅(jiān)持醫(yī)院公益屬性、堅(jiān)持政府主導(dǎo)的大旗之下，逆流而上。

　　醫(yī)改：只改下游？

　　——專(zhuān)訪北京大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心研究員董朝暉

　　當(dāng)年的糧食購(gòu)銷(xiāo)體制改革，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)的辦法，結(jié)果是什么呢？糧食在糧庫(kù)堆積成山，憑空增加了存儲(chǔ)成本，而黑市糧卻開(kāi)始泛濫

　　★ 本刊記者/楊中旭

　　盡管與醫(yī)改北大方案主要執(zhí)筆者李玲教授的觀點(diǎn)相左，作為北京大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心的研究員，董朝暉還是參與了醫(yī)改北大方案的前期調(diào)研工作。這位醫(yī)改市場(chǎng)派的學(xué)者就眼下人們熱議的醫(yī)改方案于1月21日晚間接受了《中國(guó)新聞周刊》的專(zhuān)訪。

　　中國(guó)新聞周刊：根據(jù)我們近些年對(duì)醫(yī)改的追蹤采訪，從某種角度，似乎可以將醫(yī)改分成3個(gè)層次：上游：事業(yè)單位體制改革；中游：醫(yī)院管理體制改革和醫(yī)師的流動(dòng)；下游：社區(qū)醫(yī)院改革、藥品流通體制改革和醫(yī)保改革。

　　董朝暉：可以這么說(shuō)。

　　中國(guó)新聞周刊：我們通過(guò)這一輪的采訪了解到，上游和中游的體制改革基本沒(méi)有動(dòng)，動(dòng)的只是下游。但如果上游攔住了水，下游沒(méi)水喝，本輪醫(yī)改似乎注定無(wú)法成功？

　　董朝暉：我不這么看。上游和中游沒(méi)有動(dòng)是肯定的，但是，下游的改革如果改好了，同樣可以對(duì)上中游產(chǎn)生倒逼效應(yīng)。

　　北京全市范圍之內(nèi)沒(méi)有一家民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而深圳卻遍地開(kāi)花，為什么？這意味著后者的民營(yíng)資本已經(jīng)占據(jù)了足夠的份額，可以對(duì)政府決策產(chǎn)生影響。

　　遺憾的是，就目前我們所看到的醫(yī)改方案中，還缺少對(duì)民營(yíng)資本解禁的具體措施，導(dǎo)致本輪醫(yī)改無(wú)法從下游開(kāi)始發(fā)力。

　　中國(guó)新聞周刊：不光沒(méi)有對(duì)民營(yíng)資本解禁，我們還看到一種醫(yī)改再國(guó)有化的動(dòng)向，比方說(shuō)，藥品零差率下的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)。

　　董朝暉：政府如此深入?yún)⑴c到微觀經(jīng)濟(jì)當(dāng)中的害處，是一個(gè)很簡(jiǎn)單的道理，在這里已經(jīng)不用多說(shuō)。

　　當(dāng)年的糧食購(gòu)銷(xiāo)體制改革，為了避免流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)，同樣采取了回避中間環(huán)節(jié)、由政府統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)的辦法，結(jié)果是什么呢？糧食在糧庫(kù)堆積成山，憑空增加了存儲(chǔ)成本，而黑市糧卻開(kāi)始泛濫。

　　回到這一輪的醫(yī)改，如果普藥搞統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)，何必再加上一個(gè)配送環(huán)節(jié)，醫(yī)院直接去廠家購(gòu)買(mǎi)不就行了？廣東一些醫(yī)院不就是在嘗試聯(lián)合起來(lái)去藥廠采購(gòu)嗎？這種方式不是更節(jié)省成本嗎？

　　既然糧食當(dāng)初有黑市，你再繼續(xù)這樣搞普藥的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)，藥品黑市到來(lái)的日子恐怕也不遠(yuǎn)了。

　　中國(guó)新聞周刊：普藥的統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)，有個(gè)16字的方針：叫“定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、優(yōu)先使用”，看起來(lái)完全是一套計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的做法。

　　董朝暉：這里面有些東西，是與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制背道而馳的。比方說(shuō)，定點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是什么？我們至今沒(méi)有看到公開(kāi)的、細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)。那么，憑什么你可以生產(chǎn)，我就不可以？要知道，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，每個(gè)經(jīng)營(yíng)主體可都是平等的。而衛(wèi)生主管部門(mén)和經(jīng)濟(jì)主管部門(mén)正在人為地制造不平等。

　　中國(guó)新聞周刊：在這一輪的醫(yī)改中，不平等的地方好像不止這一處。

　　董朝暉：還有藥房，還有我們剛才已經(jīng)說(shuō)過(guò)的民營(yíng)社區(qū)醫(yī)院。

　　我們可以看到，社區(qū)醫(yī)院的藥房好比是一個(gè)父親的親兒子，享受到諸多好處，有著比別人多出15%的零花錢(qián)。而大醫(yī)院的藥房和社會(huì)上的零售藥房，就有些像與這個(gè)父親完全沒(méi)有血緣關(guān)系的養(yǎng)子，每月的月例少了許多。

　　中國(guó)新聞周刊：但我們不能否認(rèn)的是，衛(wèi)生系統(tǒng)的舉動(dòng)，也可以歸結(jié)為好心。他們也希望把“看病難、看病貴”的問(wèn)題盡早解決，所以才會(huì)想出降低藥價(jià)等辦法。

　　董朝暉：?jiǎn)栴}是就怕好心辦壞事兒。

　　可以預(yù)見(jiàn)的是，因?yàn)樾l(wèi)生系統(tǒng)不放開(kāi)民營(yíng)資本的進(jìn)入，同時(shí)抬高對(duì)公立社區(qū)醫(yī)院的補(bǔ)助，將對(duì)民營(yíng)社區(qū)資本產(chǎn)生擠出效應(yīng)；同理，對(duì)社會(huì)藥房也將產(chǎn)生擠出效應(yīng)。

　　那么，部分民營(yíng)資本被擠出之后，社區(qū)衛(wèi)生資源是不是更加短缺了呢？而短缺經(jīng)濟(jì)，恰恰是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的特征之一。

　　中國(guó)新聞周刊：我們調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，公立社區(qū)醫(yī)院人浮于事的狀況并沒(méi)根本改觀。

　　董朝暉：這恐怕已經(jīng)是每一個(gè)人都能想到的問(wèn)題。我想說(shuō)另外一件事：衛(wèi)生系統(tǒng)一直保持著對(duì)醫(yī)生這個(gè)勞動(dòng)力市場(chǎng)的壟斷，這也是目前“看病難、看病貴”的根源之一。

　　中國(guó)新聞周刊：你是想說(shuō)，要尊重市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，要更多通過(guò)市場(chǎng)配置資源？

　　董朝暉：是這樣。在醫(yī)改范圍內(nèi)，市場(chǎng)化配置資源無(wú)非兩種途徑：增量和存量。

　　前者通過(guò)開(kāi)放民營(yíng)資本準(zhǔn)入來(lái)緩解“看病難、看病貴”，后者通過(guò)盤(pán)活醫(yī)生等死氣沉沉的存量來(lái)緩解“看病難、看病貴”。

　　遺憾的是，這一輪的醫(yī)改，我們更多看到的卻是簡(jiǎn)單地“投錢(qián)”，不適宜地?cái)U(kuò)大衛(wèi)生部門(mén)的權(quán)力。政府主導(dǎo)，不等于一切都由政府投入，政府應(yīng)該主導(dǎo)的是科學(xué)的投入機(jī)制。 ★