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　　(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書面授權(quán))

　　收支兩條線業(yè)已實施將近一年，不僅沒有斬斷醫(yī)師的牟利沖動，而且社區(qū)衛(wèi)生資源短缺依舊

　　★ 本刊記者/楊中旭 實習(xí)記者/楊龍

　　在接受《中國新聞周刊》采訪時，北京市朝陽區(qū)東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任高運生談到了他個人的一個體會：政府投入的加大，改變了以往“又讓馬兒跑，又讓馬兒不吃草”的局面。

　　他說這番話的時候，是2008年1月21日，距離這家社區(qū)醫(yī)院啟動收支兩條線試點剛好8個月。

　　兩年之前，以《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》發(fā)布為標(biāo)志，社區(qū)試點工作正式展開。按照衛(wèi)生部的設(shè)想，新一輪社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)全部由政府埋單，實行收入全額上繳財政、財政統(tǒng)一支出的收支兩條線制度，切斷醫(yī)院和醫(yī)生的牟利渠道，切實緩解“看病難、看病貴”問題。期間，衛(wèi)生部提出“兩層構(gòu)架、雙重保障”的醫(yī)改方案，建議政府投資2690億元重構(gòu)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，遭到包括財政部、勞動和社會保障部等部委的多方質(zhì)疑。

　　截至到目前，在全國范圍內(nèi)公立社區(qū)醫(yī)院收支兩條線制度只有北京市一家得以全面推行，其他地區(qū)只是做了小范圍的試點，如上海的長寧區(qū)、浦東區(qū)；杭州的下城區(qū);成都的武侯區(qū);廣東的深圳、東莞市；遼寧的沈陽市、大連市等。

　　一個社區(qū) 多少投入

　　在北京市的試點中，實行收支兩條線的社區(qū)醫(yī)院被分成三類：院辦院管、內(nèi)部收支兩條線、真正的收支兩條線。朝陽區(qū)第二醫(yī)院下屬的五個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，或為院辦院管，或為內(nèi)部收支兩條線，在這個區(qū)，徹底實行收支兩條線的社區(qū)醫(yī)院只有5家，東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就在其中。

　　轉(zhuǎn)制為收支兩條線之前的最后一年，這家社區(qū)醫(yī)院完成了1000萬元的收入，35名事業(yè)單位在編員工平均每人的年收入可以達(dá)到6萬。高運生說，1000萬的收入當(dāng)中，并不包括政府對于公共衛(wèi)生的83萬元投入。

　　轉(zhuǎn)制之后，政府的投入驟然增為往年投入的10倍，達(dá)到830萬元，在編員工的平均年收入被核定為5萬元，20余名外聘員工的平均年收入被核定為2.5萬元。

　　在編員工的收入少了整整1萬元，高運生卻表現(xiàn)出心理挺平衡。他對本刊實話實說：原來我的精力主要放在掙錢上，現(xiàn)在這個精力可以省了。

　　他的話可以理解為：原先的部分收入，實際上是大處方的收入，相當(dāng)一部分來自醫(yī)藥代表。

　　5萬元的年收入，在北京市社區(qū)醫(yī)院當(dāng)中并不算高。在亞運村等4家號稱社區(qū)四小龍的社區(qū)醫(yī)院，由于之前年收入已達(dá)5000萬，在收支兩條線制度施行之后，那里的在編醫(yī)護(hù)人員平均年收入被確定在6萬～8萬元之間。

　　在編員工的5萬元年收入，由工資與年終考核獎兩部分組成，前者為45000元，后者為5000元。其中，工資包括了基本工資和績效工資，基本工資(崗位工資和薪級工資)約占四成，績效工資占六成。績效工資比較復(fù)雜，由5部分組成：月、季度、績效工資、值班費(每人每班次20元)、過節(jié)費(4個節(jié)日共2000元)、年終績效獎(實際上就是第13個月工資)以及包括書報費在內(nèi)的各種補貼。

　　實行收支兩條線5個月之后，高運生做了第一次統(tǒng)計，財政補貼大幅增加，2007年5～10月之間就達(dá)到646萬；同時，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入下降5%，其中醫(yī)療收入下降最多，達(dá)33.8%，藥品收入由于零差率的原因上升了9.5%。這位社區(qū)醫(yī)院院長對《中國新聞周刊》表示，醫(yī)療收入下降主要是取消了合作科室和控制了濫檢查、亂收費現(xiàn)象。同期，東風(fēng)社區(qū)醫(yī)院的門診量上升了五分之一，人均費用下降了近五分之一(18.11%)。

　　收支兩條線是利是弊？

　　高運生認(rèn)為，上述數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，收支兩條線制度實施之后，充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，切斷了社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與個人收入之間的經(jīng)濟(jì)鏈，杜絕了大處方、濫檢查和亂收費現(xiàn)象，藥品零差率也有效緩解了群眾看病貴的問題。

　　他透露，目前，醫(yī)藥代表只能在周二才能進(jìn)入這家社區(qū)醫(yī)院，唯一的活動場所只能在會議室。

　　但就在他說完這番話之后，《中國新聞周刊》記者在這家社區(qū)醫(yī)院會議室的墻上看到了一份2007年第三季度臨床用藥預(yù)警公示，列出了用量前三位的藥品(乳酸左氧氟沙星注射液、克林霉素磷酸酯、宮炎康顆粒)和集中使用這三種藥的7名醫(yī)師姓名。

　　由于這7名醫(yī)師過于集中使用這3種藥物，東風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥事委員會認(rèn)為，此舉有收受醫(yī)藥代表回扣之嫌。在這個臨床用藥預(yù)警被公示之后，這7位醫(yī)師將暫時失去繼續(xù)用這3種藥開藥方的權(quán)利。而324種零差率藥品包含800余品種，不乏可替代藥品。

　　隨后，高運生爽快地承認(rèn)，即使是零差率藥品，也有回扣的空子可鉆，“我還曾經(jīng)發(fā)了脾氣，說，院長的話你們不聽，倒聽醫(yī)藥代表的！”

　　既然是零差率藥品，何來回扣的空間？朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長王洪斌為記者解開了這個謎團(tuán)：表面上看起來，社區(qū)普藥統(tǒng)購統(tǒng)銷模式已經(jīng)重回計劃體制懷抱，但其中也不是沒有差別；計劃經(jīng)濟(jì)時期，政府的指令性計劃具有強制性，企業(yè)哪怕虧本也要生產(chǎn)；現(xiàn)在這個時期，盡管藥價被政府集中采購砍掉了21%，但廠家如果發(fā)現(xiàn)沒有利潤，立即就會停止生產(chǎn)。

　　換言之，即使324種普藥價格再低，也有利潤可圖。“而只要有哪怕區(qū)區(qū)一塊錢的利潤，由于存在競爭，醫(yī)藥代表也會想方設(shè)法分3毛錢給醫(yī)生”。王洪斌說。當(dāng)然，這錢最終還是來自于藥廠的前期利潤。

　　顯然，在醫(yī)藥分開等機(jī)制沒有觸動的前提下，單純降低藥價、實行收支兩條線，都沒有徹底斬斷醫(yī)院和醫(yī)師的牟利沖動。

　　相反，收支兩條線還帶了消極怠工的問題。高運生在接受《中國新聞周刊》采訪時承認(rèn)，由于看多看少一個樣，不少醫(yī)師對患者說，你這病，我們這兒條件有限，看不了，你還是去大醫(yī)院吧！“要是在以往，他們會千方百計地留住患者，因為留住患者就意味著收入。”高運生說。

　　為此，朝陽區(qū)專門制定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員績效考核和分配制度指導(dǎo)方案，將患者滿意度作為考核醫(yī)師的主要辦法，并與醫(yī)師收入掛鉤。但是，有醫(yī)師私下對《中國新聞周刊》表示，在實際操作過程中，患者滿意度很難界定，“醫(yī)師看得好，人家未必滿意；看得不好，人家未必不滿意”。另外，“如果醫(yī)師完成了自己的門診量，就不歸這個考核方案管了”。

　　2007年3月中旬，朝陽區(qū)衛(wèi)生局兩位副局長率領(lǐng)該區(qū)5家收支兩條線試點單位前往上海、杭州調(diào)研，上海長寧區(qū)對收支兩條線的幾項補充制度引起了北京同行的關(guān)注。

　　第一是醫(yī)保預(yù)付制。在符合各項考核指標(biāo)的前提下，醫(yī)保部門按去年的實際發(fā)生額再加上10%預(yù)付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如果服務(wù)量超過了預(yù)算，醫(yī)保部門還會增加費用。

　　第二則是獎勵機(jī)制。實際成本低于標(biāo)準(zhǔn)成本的，醫(yī)保部門獎勵節(jié)約部分的20%，醫(yī)保經(jīng)費節(jié)約的，獎勵結(jié)余部分的15%，有其他收入的(例如服務(wù)范圍之外的特需服務(wù))，提10%獎勵社區(qū)醫(yī)院。

　　顯然，這一補充條款將增加社區(qū)醫(yī)院的收入，而北京市現(xiàn)行的“收支兩條線”卡得太死，導(dǎo)致獎勤罰懶的機(jī)制完全缺失。

　　多部委醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員在接受《中國新聞周刊》咨詢時表示，有獎勤罰懶、控制成本功能的醫(yī)保預(yù)付制實際上已經(jīng)可以獨自解決社區(qū)醫(yī)院的收支問題，重回收支兩條線就是重回計劃經(jīng)濟(jì)體制。

　　社區(qū)衛(wèi)生資源短缺之困

　　采訪的最后，高運生請記者記下一組數(shù)據(jù)：北京市規(guī)定人口與全科醫(yī)師比例為3000：1，東風(fēng)社區(qū)為5853：1，缺了一倍；北京市規(guī)定人口與社區(qū)護(hù)士比例為2500：1，東風(fēng)社區(qū)為5620：1。

　　《中國新聞周刊》隨后看到的另一組數(shù)據(jù)是：全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員占全國衛(wèi)生技術(shù)人員的2.21%，房屋面積占全國的1.39%，總收入占1.68%，卻承擔(dān)著15.3%的門診量。

　　從另一方面，市民們對社區(qū)醫(yī)院的看法卻并無太多改觀。

　　“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站？看感冒、買藥什么的還行，真有問題還是大醫(yī)院吧�！庇浾咴诮▏�門附近向十幾位年輕人問起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，得到的幾乎是異口同聲的回答。

　　按東城區(qū)的規(guī)定，每位大夫的工作量是每天15個門診，但在外交部街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，一名醫(yī)生每天的門診量不足6個。與大醫(yī)院相比，一邊是人頭攢動，一邊是門可羅雀，社區(qū)醫(yī)院的尷尬還是顯而易見。

　　老人是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站主要服務(wù)對象，楊大夫的病人中，80%是老年人，除此之外就是感冒、外傷包扎等小病。

　　老人們對于社區(qū)服務(wù)站普遍稱道。建國門后趙家樓胡同的王秋珍大媽告訴記者，她每周都會去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站量血壓，同那里的大夫都熟了，醫(yī)生服務(wù)很熱情，開藥也便宜。

　　但她從來不帶自己四歲的孫子去服務(wù)站看病。僅有一次，帶孩子去那邊打點滴，“孩子哭得嗓子都啞了，一定是護(hù)士水平不到位，扎得不好，以后可不帶孩子去那邊了�！�

　　外交部街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位醫(yī)生告訴記者：“東城區(qū)要求高血壓、糖尿病等慢性病的管理率達(dá)到80%，社區(qū)本來醫(yī)生就少，平均每個醫(yī)生要負(fù)責(zé)八百多戶居民，而且社區(qū)的流動人口也多，但是上面這么規(guī)定，我們只好從表格數(shù)字上做文章�！�

　　“政府還是應(yīng)該加大對我們的投入，現(xiàn)在的投入固然比以前多，但還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決這個缺口�！备哌\生說。

　　既然醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)被中央定位為“公益性事業(yè)”，似乎就理應(yīng)由政府加大埋單力度。

　　“醫(yī)療資源短缺是不爭的事實，但如果政府只投錢不改機(jī)制，醫(yī)療市場就是一個無底洞，永遠(yuǎn)填不滿，這已經(jīng)被世界各國的醫(yī)改經(jīng)驗所證明”。朝陽區(qū)第二醫(yī)院院長王洪斌說。

　　記者后來與高運生有過一場很短的對話：

　　記者：社區(qū)衛(wèi)生資源的短缺，難道不應(yīng)該通過引入社會資本來解決嗎？

　　高運生：當(dāng)初政府在制定社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃時，為了保護(hù)公立社區(qū)醫(yī)院，才嚴(yán)格限制社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量。比如我們所在的石佛營西里小區(qū)，就只能有我們一家。

　　記者：有兩家以上為什么不行呢？多開幾家競爭，對居民難道不是更有利嗎？即使有人賠本，按照市場機(jī)制退出不就行了？盤活醫(yī)院管理體制，不也同樣可以緩解社區(qū)衛(wèi)生資源短缺的問題嗎？

　　高運生沉默。

　　衛(wèi)生部一位官員告訴《中國新聞周刊》，在偌大的北京市，還沒有哪怕一家民營社區(qū)醫(yī)院�！�